UPIS CECyT 5 "Benito Juárez"
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Nombre(s)
Apellido Paterno
Apellido Materno
Género
Hombre
Mujer
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Fecha de nacimiento
CURP
Domicilio
C.P
Escuela de procedencia
Dirección De Escuela de procedencia
¿Tienes Alergias o Enfermedades?
Sí
No
¿Cuáles?
¿Con qué se controla?
¿Cuentas con Seguro Médico?
IMSS
ISSSTE
NO
OTRO
NSS (Número de Seguridad Social)
¿Tienes Computadora?
Si
No
¿Tienes internet?
Si
No
¿Tienes Bocinas en casa?
Si
No
¿Tienes Webcam?
Si
No
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Nombre(s) del tutor
Apellido Paterno del Tutor:
Apellido Materno del Tutor
Parentezco
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¿Mamá o Papá trabaja en el IPN?
Mamá
Papá
No
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¿Solicitas Beca del IPN?
Sí
No
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