UPIS CECyT 5 "Benito Juárez"

Nombre(s)

Apellido Paterno

Apellido Materno

Género Hombre Mujer Otro

Fecha de nacimiento

CURP

Domicilio

C.P

Escuela de procedencia

Dirección De Escuela de procedencia

¿Tienes Alergias o Enfermedades?

Sí No

¿Cuentas con Seguro Médico?

IMSS ISSSTE NO OTRO

¿Tienes Computadora?

Si No

¿Tienes internet?

Si No

¿Tienes Bocinas en casa?

Si No

¿Tienes Webcam?

Si No

Correo

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Nombre(s) del tutor

Apellido Paterno del Tutor:

Apellido Materno del Tutor

Parentezco

Correo Tutor

Teléfono Tutor

Teléfono De Casa

Teléfono Para Recados

Si hay un siniestro natural, autorizo que mi hij@ se retire del plantel o permanezca dentro del plantel según las indicaciones de las autoridades.

Si, que se retire No, que permanezca dentro.

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¿Mamá o Papá trabaja en el IPN?

Mamá Papá No

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